Участковые терапевты — это врачи из поликлиник, которые принимают пациентов в кабинетах и выезжают к больным домой, назначают им лечение, а во время пандемии — тесты на COVID-19 и КТ. В Петербурге нехватка таких специалистов — 25 %. Кроме того, ограниченные возможности лабораторий не позволяют тестировать всех пациентов.
Почему горожане неделями не могут выписаться, какое лечение назначают больным, что участковые думают о тестировании и получают ли надбавки за переработки и повышенные риски? «Бумага» поговорила с тремя врачами из районных поликлиник Петербурга.
Участковый терапевт Невского района
— Осенью работы стало очень-очень много. Конечно, приходится перерабатывать. В прошлом году у меня было до пяти вызовов в день — казалось, что это очень много. Сейчас у меня, как и у других врачей, от семи до 15 вызовов. На выходных, когда дежурит меньше врачей, всё еще хуже: например, в субботу [7 ноября] на трех докторов было 70 домашних вызовов, в воскресенье — 53 вызова на двоих.
Весной я носила все нужные СИЗ, хотя это и было крайне неудобно: костюм приходилось натягивать на верхнюю одежду и ходить так пешком на вызовы. В июне я в легкой форме переболела коронавирусом и стала легче относиться к происходящему. Другие сотрудники тоже устали от костюмов и постоянного мытья рук. И хотя нам говорят, что нужно соблюдать все меры, мы стали делать это гораздо меньше: из-за огромного числа вызовов это физически сложно. Пациенты тоже уже почти не спрашивают, где СИЗы.
У нас есть квота на число тестов, которые мы можем сделать за сутки. Наша поликлиника делает их сама, но количество реактивов и мощность лаборатории ограничены. Когда-то на всю поликлинику мы могли делать только десять мазков в день, на прошлой неделе [каждые сутки] брали по 60 мазков. Какое-то количество проб уезжает по другим лабораториям (всего в городе 48 лабораторий, которые официально проверяют более 33 тысяч ПЦР-тестов на COVID-19 в сутки. В будущем к анализу тестов на наличие вируса хотят привлечь еще три лаборатории, каждая из которых может проверять до 300 мазков в сутки — прим. «Бумаги»).
Но и этого количества мазков не хватает: у нас наблюдается порядка 600 человек с подтвержденным коронавирусом, а есть еще контактные люди. Особенность нашей поликлиники — у нас огромное количество положительных тестов. Это число настолько велико, что в нем можно начать сомневаться. Даже начальство говорит, что тест-система чересчур чувствительна. Например, есть пара пациентов, которые наблюдаются у нас уже месяц-полтора и, судя по тестам, до сих пор положительные.
Когда я вижу, что пациенту нужен тест, то не думаю про ограничение. Я просто беру его, и если лаборатория загружена, он встает в холодильник и уезжает в лабораторию на следующий день или еще через день. По регламенту, мы должны тестировать всех с симптомами ОРВИ. Но нам говорят обязательно тестировать лишь тех, кто старше 65 лет, кто тяжело болеет (температура от 38,5) и у кого диагностирована пневмония.
Сама я не считаю мазок на коронавирус дельной историей. Для меня это анализ ради любопытства и статистики, даже для эпидемиологии он не важен: по сути, пациент заразен лишь первые дней десять. Поэтому я стараюсь отговаривать больных, [которым это не необходимо], от тестирования и советую после выздоровления просто сдать анализ крови на антитела. Потому что если во время болезни придет положительный тест, нужно будет выписываться, это лишние проблемы. А когда карантин переваливает за три недели, люди начинают сходить с ума — и, в частности, терроризируют поликлинику, добиваясь отрицательного теста, что мешает работе.
У участковых есть рекомендации по лечению ковида, но каждый из нас лепит из них что-то свое, так как ничего не доказано. Лично я объясняю пациентам про водный режим (что и когда пить), рассказываю про витамины, про питание. Назначаю противовирусные, в которых более-менее уверена. Если пациент температурит больше пяти дней и у него есть подозрение на пневмонию, назначаю антибиотик. Если с сопутствующими заболеваниями (гипертония, сахарный диабет, ожирение) — даю антикоагулянты. Если более десяти дней нет улучшения, принимаю решение госпитализировать.
Некоторые врачи с первого дня почему-то лечат сразу двумя антибиотиками, кто-то назначает непроверенные лекарства. Пациенты и сами просят антибиотики — считают, что они лучше лечат, но я их отговариваю, говорю, что попозже их проведаю, чтобы не назначать просто так. Без рекомендации врача при ковиде нельзя пить любые лекарства — будет только хуже.
За работу с коронавирусом участковым положены выплаты, но там много бюрократических моментов, так что мы запутались. Сначала нам фиксировано выплачивали по 80 тысяч в месяц, после этого стали выдавать по 40 тысяч, с ноября — по количеству пациентов за день.
Получается, с ноября денег будет меньше: за каждый рабочий день, если есть минимум два пациента с COVID-19, нам должны заплатить чуть больше 1 тысячи рублей. В месяце около 20 рабочих дней, то есть мы получим около 20 тысяч, если ежедневно будут вызовы на подтвержденный коронавирус. Причем, если мы посетим одного человека с COVID-19, нам дадут 500 рублей, если двух — то 1 тысячу, а если пятерых — всё равно 1 тысячу.
Чтобы получить деньги, нужно потратить очень много времени. Каждого ковидного пациента нужно записать в один журнал и три таблицы Excel. Если за день я посетила четырех пациентов с коронавирусом, на заполнение [отчетности] уходит около 30–40 минут. Кажется, что немного, но тратится и так немногочисленное время.
За то, что я болела, выплаты не получила. Хоть я переболела в легкой форме, у меня были основания получить эти деньги. Но в нашей поликлинике с этим плохо: начальники сказали мне ничего не писать, так как выплат всё равно не дождусь — по всем регламентам, врачи поликлиник не контактируют с ковидными столько, чтобы заразиться, плюс есть костюмы. Сказали, что если я подам на выплаты, то придет проверка и накажет за отсутствие костюма. В итоге я и не пыталась. В других же поликлиниках мои знакомые подавали на выплаты, им всё пришло.
Видно, что ситуация [в Петербурге] стабильно ухудшается. Помощи народу не хватает: таблетки заканчиваются, стопроцентно действующих препаратов нет, у участковых просто-напросто не хватает сил, чтобы обслужить всех качественно. Если первый прием я делаю на совесть, то на девятой квартире состояние такое: зайти, увидеть пациента и выйти. Не хватает сил даже сопереживать.
Участковый терапевт Выборгского района
— В Петербурге, как и во всей России, действительно не хватает участковых. Причем количество врачей в пандемию не уменьшилось — их просто не было изначально. Однако когда я захотел устроиться участковым в другой район, поближе к дому, не вышло: ставок нет.
Сейчас участковые ходят на вызовы к ковидным и не только пациентам, назначают лечение, повторные мазки, при ухудшении состояния — КТ. Если при самоизоляции состояние ухудшается, мы тоже приходим.
Мазки выдаем не каждому. Если молодой человек в легкой форме переносит ОРВИ (хотя это и подозрение на коронавирус), тестировать без ухудшения состояния мы не будем. Проблема в том, что каждой поликлинике из лаборатории каждый день посылается какое-то конкретное количество мазков — в связи с финансовым обеспечением. Мазок-то мы можем назначить, но не факт, что его сделают. Так, у меня есть пациенты, которым тест не делают уже неделю. А через неделю его делать уже нет смысла [из-за снижения количества вирусных частиц в организме].
Причем условно сегодня у нас была норма 90 мазков на три поликлиники из нашего подразделения. Завтра эта норма может измениться. От чего она зависит, непонятно: думаю, что, возможно, от необходимой в ближайшем будущем статистики заболеваемости.
Ложноположительные и ложноотрицательные тесты тоже существуют. В медицине всегда есть доля ошибочных результатов. Но мы не можем усомниться в результате, который нам предоставили. Еще один тест назначить не получится, человек всё равно имеет возможность вызвать скорую при ухудшении самочувствия.
Лечение мы назначаем симптоматическое. Так как в основном это легкая степень, я назначаю жаропонижающее, промывание носа, полоскание горла; если начинается кашель — муколитики.
К противовирусным препаратам я отношусь негативно, потому что не вижу их эффективности и уровня доказанности. У нас есть временные методические рекомендации Минздрава по лечению COVID-19, которые обновляются каждый месяц. Туда для легкой стадии входят «Коронавир», «Арбидол» или «Гриппферон». Я говорю пациентам: вы можете пить эти препараты, но на них особо не рассчитывайте.
Если легкая стадия, антибиотики я сейчас тоже не назначаю. Это глупость, они не эффективны при ковиде [на этом этапе]: это вирус, а антибиотики нацелены на бактериальную флору. Изначально я тоже советовал антибиотики, чтобы предупредить развитие пневмонии, но потом понял, что риск антибиотикорезистентности выше, чем развитие бактериальной пневмонии на фоне вирусной. Если я вижу развернутую стадию пневмонии и снижение сатурации, просто госпитализирую, и лечение назначается уже в стационаре после КТ.
При этом некоторые врачи на легкой стадии все-таки назначают противовирусные и антибиотики. Об этом просят сами пациенты, а кому-то либо не хочется объяснять, что бактериальная и вирусная пневмонии — разные вещи, либо боятся жалоб, что больных якобы не лечат.
На КТ мы отправляем только при соответствующих симптомах. Я считаю, что если человек переносит коронавирус в легкой форме и у него от силы 10–15 % поражения легких, то смысла делать КТ нет. Половине людей, которые хотят сделать КТ, оно не нужно. Но если человеку становится хуже или у него тяжелая форма, то, конечно, отправляю. При этом очереди там не огромные: максимальная очередь, которая была, — неделя.
Сейчас я работаю где-то с 12:00 до 21:00, иногда перерабатываю. Руководство это не беспокоит, их волнуют лишь жалобы и соблюдение постановлений Роспотребнадзора. Тем временем людей, обращающихся к нам, становится всё больше. На это наслаивается еще и ОРВИ, но количество подтвержденного ковида и пневмоний выросло в два-три раза по сравнению с весной.
В наши обязанности не входит отслеживание самоизоляции пациентов. Это обязанности полиции: к кому-то она ходит, к кому-то — нет. Раза два-три мы писали заявления в полицию о том, что медсестра приходила [к пациенту брать мазок], — а его не было дома или он был в подъезде. После таких пациентов проверяли каждый день, может, им даже штрафы выписывали. Мы, конечно, понимаем, что не все строго соблюдают самоизоляцию: надо все-таки и в магазин за продуктами сходить, и с собакой погулять.
Сейчас людей выписывают быстрее, чем весной. Тогда нам мазки приходили чуть ли не один-два раза в месяц, причем сразу полотном с тысячью фамилий. Сейчас проблема только в том, чтобы эти тесты отправить. По моей оценке, больничные листы у пациентов длятся дней 20–25. За это время человек успевает выздороветь и получить два отрицательных мазка.
Идеально было бы, если бы люди не паниковали. Если бы не было необоснованных вызовов, если бы не было ограничений на количество мазков. По идее, мы должны либо через день, либо каждый день звонить и спрашивать о состоянии, чтобы не пропустить ухудшение. Хотелось бы, чтобы к этой работе привлекали медсестер, которые передавали бы эти сведения докторам.
Участковый терапевт Приморского района
— Ситуация в Петербурге изменилась в худшую сторону. К началу октября обстановка более-менее стабилизировалась: мазки стали приходить быстрее, у людей с подозрением на ковид мы могли брать их более свободно. Сейчас мы снова вынуждены долго держать пациентов на больничном из-за отсутствия мазков.
Наша поликлиника в день может сдавать в лабораторию где-то 100 мазков, это около 15 мазков на участкового. Этого не хватает: даже те, кому нужен тест, иногда встают в очередь. Порой приходится хитрить: чтобы человека протестировали, пишем, что он контактный, хотя это не так. Но всем делать тесты мы не можем, многие сдают платно.
Из-за отсутствия тестирования к нам много претензий. Например, приходит первичный (впервые заболевший — прим. «Бумаги») с симптомами ОРВИ — назначаешь ему лечение, выписываешь домашний лист. Потом он же вызывает тебя на дом: говорит, что сдал тест платно, — и у него положительный: обвиняет, что я его не направила сама и якобы ошиблась.
Лично мне кажется, что тесты нужны, но не необходимы. С одной стороны, у меня ощущение, что ковид просто у всех. Мы и ведем большинство пациентов так, будто это коронавирус, даже без теста. К тому же с тестом появляется обязательство самоизолироваться, нужно потом сдавать два теста и так далее. С другой стороны, если у человека положительный, мы можем отслеживать контактных — и сразу же проверять их, это полезно.
Осенью будто бы стало больше тяжелых больных и пневмоний. Но, возможно, это ощущение связано с тем, что в целом количество пациентов выросло. Плюс мы стали больше работать с тяжелыми пациентами, потому что госпитализировать стали реже: на дому лечатся люди с 30–40 % поражениями легких, которые при этом хорошо себя чувствуют и не имеют дыхательной недостаточности. Всех подобных пытаемся госпитализировать, но неотложная помощь часто оставляет их дома.
Кто-то сам, даже с серьезными симптомами, отказывается от госпитализации. Говорят, если будет хуже, сами вызовут скорую и уедут. Мы их пытаемся уговорить, чаще к ним ходим.
Уровень паники среди людей ниже точно не стал. Кто уже столкнулся с ковидом (например, родственники переболели), тот более спокойно относится, а кто первичный, тот паникует. Есть малообоснованные вызовы, когда у человека температура 37 или просто ощущение, что запах пропал. Из них больше всего, конечно, с якобы потерей обоняния без насморка, кашля и так далее. Иногда оказывается, что у человека просто заложен нос.
Я считаю, что если у человека нет температуры, он может сам прийти на прием. А частичное отсутствие обоняния — не стопроцентное доказательство, что у человека ковид.
Переработки негативно влияют и на нас, и на работу. Нагрузка на каждого врача выросла, так как многие коллеги болеют или находятся в отпуске (у нас сейчас работает шесть врачей из десяти). Мы стараемся ходить на все вызовы, кого-то просто обзваниваем. Все справляются по-разному.
Сильного влияния переработок на лечение, кажется, нет. Единственное, что могу сказать: в интересах пациентов напоминать про себя, потому что врач может забыть из-за нагрузки.
Конечно, пациенты недовольны всегда. Много жалоб, что мы их не долечили или лечим неправильно. Если не даешь пациентам противовирусные, назначаешь симптоматическое лечение, приходит куча жалоб из разряда «Почему доктор лечит ромашками?». Поэтому проще назначить всё по схеме Минздрава, прописать это в документах и не иметь проблем. Я на своей практике вижу, что эффект есть: не у всех, но у некоторых есть. Это всё, конечно, — про легкие формы.
Некоторые требуют, чтобы им давали антибиотики или отправляли на КТ. В таких случаях я на пальцах стараюсь объяснять, что, если нет показаний, то это не нужно. Кто-то начинает принимать антибиотики сам — я стараюсь с ними беседовать, объяснять детали. Тезис очень простой: нельзя принимать лекарства, в том числе антибиотики, без назначения врача.
Руководство говорит, что сейчас такое время — и нужно потерпеть. И так с начала пандемии. Но все устали, мы держимся из последних сил. Несколько человек уволились. Надеюсь, те, кто сейчас болеют, выздоровеют, отдохнут и пойдут с новыми силами в бой. Потом, может, мы — те, кто сейчас работает — заболеем и тоже отдохнем. И так по кругу. А потом, надеюсь, и отпуск будет.
Читайте ответы «Бумаги» о том, что делать, если не чувствуете запахи и что сейчас нужно знать про тесты на коронавирус, КТ, вызов скорой и лечение. Смотрите также на графиках, как растет число заболевших и умерших из-за коронавируса в Петербурге.
Ранее «Бумага» выяснила, что с апреля в Петербурге выявили 46 тысяч пневмоний — в 10 раз больше, чем год назад. Читайте также подробный разбор о том, сколько людей умерло из-за коронавируса в Петербурге и почему не все попадают в статистику.
Фото на обложке: Дмитрий Неумоин / Фотобанк «Лори»
