СМИ пишут про петербурженку, 11 месяцев болевшую коронавирусом. Такое бывает? Почему? Рассказывает врач-инфекционист

Российские СМИ сообщают о пациентке петербургского Первого меда, которая 11 месяцев болела коронавирусом. «Бумага» выяснила, что это рекордный для России, но не единственный подобный случай. Некоторые пациенты с онкологическими заболеваниями крови переносят коронавирус, в том числе в скрытой фазе, более полугода. Кроме того, порой в организме вирус накапливает мутации.

«Бумага» поговорила о «затяжной коронавирусной инфекции» с Оксаной Станевич — врачом-инфекционистом, председателем совета молодых ученых НИИ гриппа, экспертом некоммерческого фонда медицинских решений «Не напрасно», — к которой обращаются подобные пациенты.

— В недавнем интервью «Ленте» вы рассказали о своей пациентке, у которой вирус выделялся 11 месяцев. Об этом написали многие СМИ. Действительно ли это такой особенный случай?

— Случай конкретно с этой пациенткой не уникальный. Но уникальность в целом всё же есть: она заключается в том, что существует целая группа подобных случаев, которые мы фиксируем примерно с осени 2020 года.

Мы заметили, что эти пациенты — как правило, онкогематологического профиля, то есть с заболеваниями системы крови, — долго выделяют вирус [SARS-CoV-2]. Это может возникать как на химиотерапии, так и после трансплантации костного мозга. Это может происходить с «просветами», то есть когда период выделения вируса чередуется с его отсутствием, а может и без «просветов», то есть с постоянным положительным результатом анализа [ПЦР].

Важно, что вирус при этом жизнеспособный, то есть заразный.

— В данном случае речь идет о пациентке около 50 лет, которая проходила курс химиотерапии от лимфомы IV стадии и заразилась коронавирусом от соседки из того же отделения. И это действительно не единичный случай: The Guardian писал о 72-летнем британце, который выделял вирус 10 месяцев, он проходил курс химиотерапии из-за лейкемии.

— Да, женщина, выделявшая вирус 11 месяцев, — лишь один из примеров таких пациентов. При этом она — крайний пример: дольше всех [известных нам случаев] выделяла вирус. Эта женщина заболела в апреле 2020 года, последний раз мы проверяли ее в марте 2021 года — тест [на коронавирус] был всё еще положительный. После этого мы больше не брали у нее анализов — то есть, возможно, выделение вируса происходит до сих пор.

— Что вообще считается «длительным» вирусовыделением, когда мы имеем в виду коронавирус?

— Всё, что дольше одного месяца. Потому что среднее время удаления вируса из организма здорового человека — 10–14 дней. А когда человек болеет тяжело, время заболевания достигает 20–26 дней. Всё, что дольше 30 дней, можно считать длительным вирусовыделением.

— Что такого происходит в организме онкогематологических пациентов, что позволяет оставаться вирусу дольше?

— У них в принципе снижена способность иммунной системы реагировать на какие-либо инфекционные агенты. С одной стороны, реактивность снижена из-за самого заболевания. С другой — пациенты принимают такую терапию, которая дополнительно ослабляет иммунитет и позволяет вирусу сохраняться. В зависимости от терапии вирус может сохраняться дольше или меньше.

Стоит оговориться, что это не только онкогематологические пациенты. Но в основном они. Другие онкологические пациенты с другими опухолями на другой терапии тоже могут сохранять вирус. Все эти пациенты могут сохранять вирус в тканях-резервуарах: кишечнике, легких, плюс, возможно, в миокарде и, возможно, в центральной нервной системе.

— Подобное наблюдается у всех онкогематологических пациентов или только у некоторых из них?

— Пока что не очень понятно. Возможно, это характерно для пациентов, которые принимают терапию с конкретным препаратом в схеме. Возможно, это происходит чаще после трансплантации костного мозга. Наверняка есть еще и другие факторы, но они плохо изучены. Поэтому ответить точно я вам не могу.

— Из-за долгого сохранения в организме вирус начинает мутировать. О чем это нам говорит?

— У всех пациентов из нашей группы это один и тот же вирус — коронавирус SARS-CoV-2, но в разных изначальных вариациях.

На самом деле каждый из вариантов вируса, в том числе британский и индийский, объединяет группа мутаций. Но при этом они могут быть в совершенно разных комбинациях между собой. В частности, у пациентки, которая выделяла вирус 11 месяцев, были обнаружены норковые мутации (хотя она никуда не выезжала и ни с какими норками не контактировала), которые потом пропали. Всего у нее было зафиксировано более 18 мутаций (вот репринт научной статьи об этом — прим. «Бумаги»).

У всех таких пациентов, [которые долго выделяют SARS-CoV-2], мутации могут появляться и исчезать. Так или иначе, вирус их накапливает с целью адаптироваться, приобрести преимущество. Но у каждого вируса своя эволюция. Если очень грубо говорить, у какого-то онкогематологического пациента вы можете увидеть преобразование обычного русского вируса в британский, а дальше могут возникать мутации, более характерные для индийского штамма коронавируса.

— В чем опасность такого заболевания?

— Во-первых, во время течения «длительного» COVID-19, как я уже сказала, накапливаются мутации. И человек становится источником не просто вируса, а варианта вируса. Есть вероятность, что это могут быть более опасные мутации.

Во-вторых, это опасно для самих пациентов. Иногда они не могут продолжить противоопухолевое лечение, которое им назначено. То есть их основное заболевание не может быть излечено — повышаются шансы погибнуть от него.

— А почему они не могут продолжить основное лечение?

— У нас на уровне официальной классификации пока нет «затяжной коронавирусной инфекции», а значит, ее нет и на уровне организации здравоохранения, которая пока довольствуется понятием только лишь «острой» инфекции. Соответственно, нет никаких структурных и инфраструктурных возможностей, чтобы курировать таких пациентов. Нет специальных коек, на которые их можно было бы положить и курировать по основному заболеванию, не COVID-19.

Сейчас выбор такой: либо госпитализация в стационар по лечению COVID-19, либо пребывание дома. В инфекционном стационаре люди не получают, например, лечения от лимфомы, потому что оно ослабляет иммунную систему и потенциально может усилить активность вируса.

Можно ли на самом деле использовать лечение от основного заболевания при коронавирусной инфекции — вопрос дискутабельный. Возможно, какие-то схемы терапии могли бы использоваться, какие-то — более рискованные [в использовании]. В реальности таким пациентам трудно получить хотя бы какое-то лечение по онкологическому диагнозу.

— При этом и сам COVID-19 может у них прогрессировать, приобретать более тяжелые формы?

— В некоторых случаях — да, в некоторых он не прогрессирует. Кстати, во втором случае терапия [по основному заболеванию] им может быть проведена во время «просветов» в выделении вируса.

Как я уже говорила, у нас были пациенты (более ослабленные), которые выделяли вирус непрерывно в течение полугода. В это время они не получали никакого лечения. А потом получали — и погибали. Были пациенты, которые, наоборот, выделяли вирус непостоянно и получали лечение в период «просветов». На фоне проведения лечения вирус [SARS-CoV-2] просыпался, но не поражал организм так, чтобы пациент погиб.

Соответственно, здесь могут быть разные сценарии. Нам нужно накапливать данные, чтобы понимать, какими препаратами можно было бы пользоваться в таких случаях. Этому процессу нужна оптимизация.

— Сколько всего вы наблюдали пациентов с «длительным» выделением SARS-CoV-2 ? О какой выборке мы говорим?

— У меня было около 27 пациентов, это примерно 0,7 % от общего множества тех, кто поступал в клинику за 2020–2021 год. Еще несколько человек обращались ко мне из других стационаров или писали в сервис «Просто спросить о COVID-19» фонда «Не напрасно».

— Как сложились судьбы ваших пациентов из этой группы? Насколько высок уровень летальности?

— Это штучные случаи, но уже можно сказать, что уровень летальности не абсолютный. Длительные вирусовыделители, очевидно, могут получать лечение по основному заболеванию( например, по онкологии или онкогематологии), а также оперативные вмешательства и не погибать. Это подтверждается опытом работы с такими пациентами.

Какие-то пациенты погибли, но каждый раз это было что-то свое. Либо это были длительные вирусовыделители, у которых в конце концов случилось вторичное бактериальное осложнение (и это могло произойти и без вируса). Либо это были пациенты, которые погибли от осложнений на фоне основного заболевания, кто-то, конечно, погиб от прогрессии коронавирусной инфекции.

А кто-то не погиб и получил лечение до конца, в том числе по самым сложным и высокодозным схемам, — и выбрался из этой истории победителем.

— Что, на ваш взгляд, можно сделать в России, чтобы таким пациентам уделялось больше внимания?

— Нужно выделить не только острую, но и затяжную и, возможно, хроническую форму коронавирусной инфекции. После этого появятся намеки на возможные инфраструктурные решения, о которых я упоминала: например, выделение отдельных коек в многопрофильных стационарах, где эти люди смогут получать поддерживающие препараты, гемодиализ или переливание крови или тромбоцитов.

Хорошее решение на эту тему существует в Москве. Там есть 62-я больница, в которой есть зона, где содержатся сомнительные или положительные пациенты, которым оказывается паллиативная помощь. А еще там есть специально выделенный стационар для переливания крови пациентам с длительным положительным мазком. Они могу приехать в эту зону, получить переливание крови и поехать назад. У нас в Петербурге такого нет, в регионах тем более.

— Как пациентам, у которых есть перечисленные заболевания, можно обезопасить себя от заражения SARS-CoV-2? Может, есть что-то помимо обычной профилактики коронавируса?

—  [Во-первых] эти пациенты, как и остальные, должны носить маски и соблюдать правила социального дистанцирования. Во-вторых, их родственники, которые за ними ухаживают дома, должны быть привиты от коронавирусной инфекции, чтобы не заразить их.

Плюс эти пациенты должны быть под особым присмотром, а также, по-видимому, нужно рассматривать варианты вакцинации таких пациентов перед лечением, чтобы они не становились хранителями вируса и не выделяли его длительное время. Иначе это может произойти в случае заражения во время лечения, подавляющего иммунитет.

В целом это всё. Никак иначе, кроме вакцинации близких людей, персонала и самих больных, решить эту проблему нельзя.