Как устроены роддома в России и почему врачи относятся к родам как к болезни. Рассказывает социолог

Какими бывают роддома в России и что в них осталось от советской медицины, почему врачи относятся к пациенткам как к «поломанному механизму» и насколько женщины в городах и селах готовы к родам?

Анастасия Новкунская, научная сотрудница программы «Гендерные исследования» Европейского университета, во время своего исследования разговаривала с роженицами, врачами и акушерами. Она рассказала «Бумаге», как в России оказывают медицинскую помощь женщинам во время беременности и родов и с какими проблемами они сталкиваются в роддомах.

Анастасия Новкунская

Социолог, научная сотрудница программы
«Гендерные исследования» Европейского университета

Как устроены роддома в России и почему
не везде могут помочь женщинам со сложной беременностью

В течение последних 20–30 лет российская система родовспоможения (оказание медицинской помощи женщине во время беременности, родов и после них — прим. «Бумаги») постоянно реформируется. Есть довольно удачные структурные решения — например, администраторы больниц положительно оценивают систему маршрутизации, которая была введена в 2012 году. Эта система предполагает, что все родильные учреждения внутри региона делятся на три уровня.

Первый — это маленькие родильные отделения, где принимают не более 500 родов в год. Они находятся в 200–300 км от города, и там работает трое-пятеро акушеров-гинекологов и столько же акушерок.

Ко второму уровню относят роддома, которые оснащены реанимационными койками, большими бригадами специалистов и серьезным оборудованием. Таких роддомов два-четыре на регион. Учреждения третьего уровня — это перинатальные центры и институты акушерства и гинекологии. Они имеют дело со сложными родами.

Если у женщины беременность [протекает] с рисками, то ее доставят в госпиталь и обеспечат супертехнологическую помощь. На каком сроке женщину доставят на третий уровень — зависит от патологии. Порой информантки лежали [в госпитале] четыре месяца до родов и еще столько же — после.

Учреждения первого уровня не подготовлены для того, чтобы ассистировать в случае серьезной патологии. Такие случаи невозможно предусмотреть. Вы не можете, как только женщина забеременела, положить ее в перинатальный центр.

С 2006 года ввели систему родовых сертификатов, которая позволяет любой женщине, где бы она ни находилась, родить в том учреждении, где ей хочется. Родовые сертификаты — это эфемерная сумма денег, выделяемая ОМС на женщин. Роддомам интересно, чтобы как можно больше женщин рожало у них, потому что так они получат больше компенсаций от ОМС. Однако это не всегда работает — например, в федеральный центр можно попасть либо по квоте, либо по хозрасчету.

С 2015 года у нас одноканальное финансирование, то есть учреждение не может получить деньги от администрации города или района. Роддом получает столько денег, сколько принял пациенток. Поэтому маленькие отделения, которые принимают 200–300 родов в год, стали невыгодными. Больница не может позволить себе содержать пять штатных гинекологов, пять акушерок и поддерживать оборудование, получая за это в год совсем ничего.

Еще одна проблема: врачи, работающие на первом уровне, теряют квалификацию. До 2012 они могли принимать сложные роды. Сейчас же, когда женщина должна попасть в крутой перинатальный центр, но за день до этого у нее начинаются роды, она оказывается на этом первом уровне, где врачи не готовы с ней работать, потому что давно не принимали сложные роды. Кроме того, у них может просто не оказаться каких-то препаратов, которые не положены роддому из-за присвоенного уровня. Например, в госпитале может не быть легочного сурфактанта, который расправляет легкие и нужен, если ребенок родился преждевременно.

Есть регионы, в которых работали мои коллеги — например, Ямало-Ненецкий округ или места обитания кочевых племен. Там есть два-три госпиталя на регион, а маршрутизация реализуется на вертолетах. Проблема в том, что это кочевые племена, которые занимаются оленеводством. Это целый квест — подобрать беременную женщину, доставить в больницу. По закону санавиация в госпиталь оплачивается, а обратно — как хотите, где бы вы ни жили. Но понять, куда ушло твое племя, пока ты месяц лежала в госпитале, довольно сложно. Мне рассказали историю, как женщину приземлили на одну станцию, а потом она на собаках с новорожденным по снегам искала своих ребят.

Почему в России такие дорогие роды
и как они проходят в других странах

Наша система родовспоможения не чувствительна, потому что модель перенесена с западноевропейских стран. В Канаде такая система работает, но там по-другому налажено транспортное сообщение, [санитарная] авиация. Помимо того, у них на первом уровне работают только акушерки. В Голландии еще несколько лет назад 40 % родов происходили дома под руководством акушерки. Если у беременной нет никаких проблем, то акушерка принимает роды без врачей. Это просто дешевле.

У нас же по законодательству акушерка не может независимо вести практику, поэтому роды в России дорогостоящие. Даже если у вас беспроблемные роды, нужна вся бригада: врач-неонатолог, детская сестра, акушер-гинеколог, акушерка, — а также пять дней стационара, питание и прочее. В России всегда подразумевается, что может что-то пойти не так.

Мы можем предполагать, что [роды] — это естественный физиологический процесс, где не нужен врач. Это голландская система родовспоможения. Или мы можем описывать роды как проявление болезни, как что-то сильно отклоняющееся от нормы человеческого тела. В советской медицине существовала именно такая модель здравоохранения: когда пациент понимался как поломанный механизм и не так было важно знать, что он чувствует, переживает, комфортно ему или нет.

А может быть третий подход, который, с одной стороны, предполагает, что может что-то случится, а с другой — что человеку нужно обеспечить комфорт не только физический, но и психологический.

На микроуровне моего исследования я рассматривала опыт и переживания информантов. Если случается негативный опыт [родов], то включается механизм поиска виноватого. Очень сложно в такой ситуации сказать: «это моя вина» или «я сама довела ребенка до такого состояния, что он погиб во время беременности». Это почти невозможный нарратив, даже если по медицинским показаниям так и произошло.

Но для самой женщины сложно допустить эту мысль в таких обстоятельствах, и поэтому идет поиск виноватого. Под горячую руку попадают врачи, акушерки, неправильно выстроенное здравоохранение. Но когда мы говорим с медиками и профессионалами, они отвечают, что всё понимают. Понимают, почему пациентке важно сказать, что виноваты они.

Почему российские роддома придерживаются советского подхода и как врачи относятся к своим пациентам

Россия во многом наследует советский подход [к родовспоможению], советское здравоохранение. Это происходит, потому что сами здания остались теми же, а с ними — и технические возможности. Многие профессионалы работали еще в советском роддоме и продолжают воспроизводить советский подход, потому что они именно его считают верным. Это и про централизованную систему, и про отношение к пациенту. На всех уровнях воспроизводится советская модель.

В одной из своих статей я сравнивала родильные отделения ЦРБ (центральных районных больниц — прим. «Бумаги») — формально похожих учреждений. Но у врачей были кардинально противоположные взгляды на то, кто такой врач, как он должен взаимодействовать с пациентом, что такое роды, как их надо принимать, какая модель идеальная и так далее.

Одну модель я назвала «консервативная просоветская»: ее приверженцы утверждают, что в СССР была идеальная система здравоохранения, идеальное медицинское образование и что переучиваться смысла нет. Они немного старше тех, кто готов переучиваться. И они будут описывать отношение с пациенткой так: «она меня не слушает», «все рожали, и она родит», «чего там у вас особенного».

Специалисты с другим подходом смогли интегрировать новые знания в свою практику не потому, что пришел приказ сверху, а потому, что они сами захотели и сами научились. Мои коллеги и я наблюдаем, что в тех ситуациях, когда акушерке или акушеру-гинекологу удается проявить инициативу, система становится более гибкой, открытой и комфортной.

В каждом государственном роддоме есть хозрасчет. Надо скорее сравнивать платные услуги в разных роддомах, чем говорить о том, чем отличается частный роддом от нечастного. Деньги вам помогут обеспечить более комфортное пребывание: вы оплачиваете палату и внимание специалистов, которое не будет разделяться с другими.

Еще один момент, за который платят, хотя законодательно это бесплатно, — возможность привести партнера [на роды]. С 2012 года вы можете рожать не одна в любом роддоме по ОМС. Проблема в том, что устроенные по советской системе роддома и часто не перестроенные до сих пор, представляют из себя родзал с несколькими койками. И если вы рожаете одновременно с кем-то еще, то вполне очевидно, что другая роженица не захочет видеть вашего мужа рядом. Поэтому если вы не заплатили за отдельную палату, где будете рожать только вы и никто другой, то технически может оказаться так, что вашего мужа, маму или подругу не пустят. Поэтому часто оплачивают роды не потому, что хотят люксовую палату и врача рядом, а просто чтобы была гарантия того, что муж может с вами находиться.

Насколько женщины подготовлены к родам и почему подросткам становится сложнее попасть в консультацию

Женщины с высшим образованием более осведомлены о разных нюансах, больше готовятся к родам, читают, больше знают о сфере полового воспитания.

В сельской местности женщины, я бы сказала, готовятся в меньшей степени. Они просто живут в таких условиях, где это гораздо сложнее. У меня были информантки, которые живут в 270–300 км от Петербурга. Там нет школ подготовки женского материнства — ни в женских консультациях, ни частных. Женщина может только почитать интернет или журнальчик. А в женской консультации в Петербурге предложат разные курсы. У нас среда открытая и свободная.

Другой тренд связан с неоконсервативным ренессансом, большей роли церкви в культурной жизни России. Этот тренд довольно влиятельный. Наши информанты-врачи говорят о том, что 20 лет назад им было гораздо проще получить доступ к школам, приходя туда один раз в год, а сейчас доступ к школам затруднен.

У меня была информантка-акушерка, работавшая в подростковой молодежной консультации Адмиралтейского района. Она рассказывает, что за последние годы резко сократилось число приходящих школьников — во многом потому, что родители пишут отказы по религиозным соображениям. Если есть один–два ребенка, которым родители написали отказ, то и весь класс привести невозможно, а в частном порядке это сделать довольно сложно.