Для российских врачей ввели экзамен по медицинской коммуникации — навыкам такого общения с пациентами, которое помогает выбрать тактику лечения и снизить стресс при неблагоприятном прогнозе. Но в медицинских вузах этому пока системно не учат.
Хирург-онколог Максим Котов начал учиться эффективному общению с пациентами в 2015 году в Высшей Школе Онкологии фонда «Не Напрасно». С тех пор он перевел на русский рекомендации Американского общества онкологов, начал проводить тренинги для врачей из России, Беларуси и Казахстана и разработал чат-бот «Как сказать», который дает врачам конкретные алгоритмы для разных ситуаций.
Максим Котов рассказал «Бумаге», почему от качества общения с врачом зависит успешность лечения, что изменилось в этой сфере в России за последние десять лет и чего не хватает специалистам в госучреждениях для применения навыков общения в ежедневной практике.
Максим Котов
член Медицинского совета фонда «Не напрасно», автор научно-популярной книги о раке, номинант 2022 года рейтинга Forbes «30 до 30»
— Почему вы обратили внимание на проблему коммуникации? Что подтолкнуло к тому, чтобы так глубоко заниматься этой темой?
— Когда я заканчивал ординатуру по онкологии и программу Высшей Школы Онкологии, я и мои коллеги сдавали экзамен, который проводил Вадим Гущин [практикующий хирург-онколог госпиталя Mercy Medical Center в США] и преподаватели первой в России школы медицинской коммуникации [школа «СоОбщение», основанная врачом Анной Сонькиной-Дорман]. Помню, нужно было объяснить женщине преимущества и недостатки лечения рака молочной железы тамоксифеном, а также сообщить мужчине, что у него прогрессирует рак толстой кишки и эффективных вариантов терапии нет.
После экзамена я понял, что это целая область, которой в международном медицинском сообществе уделяют намного больше внимания, чем в России. И хотя тогда я только начал самостоятельно работать онкологом, практический опыт сразу подтвердил, что навыки общения значительно облегчают взаимодействие с пациентом. Например, можно избежать агрессии и обострения конфликта, если выслушать человека, принять его позицию и только после этого привести контраргументы в пользу той или иной тактики лечения. Или, когда нужно сообщить о сложном диагнозе или неблагоприятном прогнозе, помогает понимание эмоционального состояния и представление о том, как пациент воспринимает свою ситуацию. Важно спросить человека, готов ли он выслушать вас, есть ли у него на это силы, и только затем дозировано давать информацию. Такой навык сообщения информации называется «пробный выстрел».
— А какие ошибки в общении с пациентами вы встречали во время медицинской практики и как это осложняло работу?
— Чтобы ускорить рабочий процесс, специалисты иногда начинают перебивать пациентов. Но в этом случае можно упустить важную для лечения информацию и потерять доверие — человек чувствует, что врач в нем не заинтересован и выполняет свою работу формально.
Еще одна распространенная ошибка — это предоставление информации без учета запроса пациента. Если опираться исключительно на собственное видение о том, что нужно знать человеку о заболевании, то, скорее всего, он запутается, мало что запомнит и с большей вероятностью начнет искать ответы на свои вопросы в источниках, качество которых может быть сомнительным. Самый худший вариант, когда поиски ответов приводят к практикам альтернативной медицины. Поэтому, чтобы точнее и быстрее понять причину обращения пациента, а также его конкретные запросы, важно уметь слушать и кратко обобщать в конце, что он сказал.
Сам же я нередко сталкивался со сложностями при сборе анамнеза и разъяснении информации пациенту. Особенно, когда этой информации много. Сейчас поясню. При сборе анамнеза важно установить последовательность событий — какие были симптомы, жалобы, когда поставили диагноз, провели лечение, насколько терапия была эффективной. Как правило, пациенту сложно рассказывать о том, что с ним происходило. В результате трудно понять истинную картину происходящего и, соответственно, спланировать дальнейшее лечение. Помимо медицинской документации мне помогают такие навыки коммуникации, как направленные, открытые и закрытые вопросы, активное слушание и обобщение.
На этапе разъяснения информации — а ее, как правило, тоже много — есть риск перегрузить и запутать пациента. Поэтому важно использовать навык категоризации (делать акценты на основные моменты), стараться не злоупотреблять сложной медицинской терминологией, говорить доступным языком и делать паузы. Тогда у человека появится возможность подумать и, если нужно, задать уточняющие вопросы. В противном случае из-за недопонимания пациент может сделать не те исследования или выполнить их неверно — например, сделать компьютерную томографию без контраста, тогда как контрастирование необходимо.
— Какие есть научные подтверждения эффективности медицинской коммуникации?
— Данных огромное количество. Исследования показали, что навыки общения помогают выстраивать доверительные отношения с пациентом и избегать конфликтов, уменьшают эмоциональное выгорание и уровень стресса у обеих сторон, а также повышают вовлеченность человека в процесс принятия решений относительно здоровья.
К примеру, есть два метода лечения заболевания — хирургический и медикаментозный. У каждого из них есть свои плюсы и минусы, которые пациенты могут воспринимать по-разному. Одни люди боятся операций, другие — с ужасом думают о длительном приеме лекарств. Если обсудить все эти моменты с пациентом заранее, он примет решение самостоятельно и, как следствие, будет осознанно выполнять рекомендации. В конечном счете, взаимопонимание между врачом и пациентом улучшает результаты лечения, снижает расходы на ненужные обследования, сокращает количество визитов к врачу и сроки госпитализации.
В медицинской практике в качестве коммуникационных моделей врачи применяют такие международные стандарты и протоколы:
- Калгари-Кембриджская модель медицинской консультации: структура эффективного разговора врача с пациентом;
- Протокол S.P.I.K.E.S. для передачи негативных новостей пациентам;
- N.U.R.S.E. — алгоритм реагирования на эмоциональные реакции пациентов;
- C.O.N.E.S. — рекомендации по сообщению о медицинских ошибках;
- SHARED — методика совместного принятия решений с участием пациента.
— Произошли ли какие-то изменения во взаимодействии между врачами и пациентами с начала вашего погружения в тему?
— Когда я узнал о медицинской коммуникации, доступной информации было очень мало. Вспоминаю, какой отклик и интерес вызвал текст протокола S.P.I.K.E.S [протокол сообщения пациентам негативной информации], который я перевел на русский язык и опубликовал у себя на странице в Фейсбук. Сейчас уже стало больше научных публикаций на русском языке, появились образовательные программы по медицинской коммуникации и специализированные конференции для профессионального сообщества. Произошли изменения и в университетском образовании — для прохождения первичной аккредитации специалистам теперь нужно сдавать экзамен по навыкам общения с пациентами. И хотя качество обучения и самого экзамена нужно повышать, это важный шаг вперед.
Помимо этого, появились ресурсы с качественной медицинской информацией и пациентские сообщества. Люди стали лучше понимать свои права, чаще задавать врачам вопросы и принимать полноправное участие в принятии решений относительно лечения. Отношения из традиционной патерналистской модели — где врач непререкаемый авторитет, а у пациента пассивно-подчиненная роль — постепенно трансформируются в партнерские. То есть, на изменения влияет и запрос самих пациентов.
— Можем ли мы говорить об изменениях в государственной медицине в рамках ОМС? Или все же более восприимчивыми к новому оказались частные клиники?
— Группа государственных и частных клиник — это очень разнообразная группа. Поэтому хотелось бы избежать обобщений. Но в целом руководители частных клиник кратно чаще организуют тренинги по навыкам общения для врачей и всего медицинского персонала, поскольку грамотная коммуникация с клиентами имеет важное значение для бизнеса. В 2019 году я проводил исследование по оценке удовлетворенности пациентов, которое показало, что удовлетворенность общением в частных клиниках выше, чем в государственных.
Здесь нужно добавить, что на общение между врачами и пациентами влияет множество факторов. С одной стороны, это знание медицинской коммуникации и умение применять навыки на практике, но с другой, значение имеет нагрузка, условия работы и уровень дохода врача. В государственных учреждениях часто не хватает медицинских работников, нет возможности делегировать задачи, приходится заниматься бюрократией и заполнять бумажки. В таких условиях времени на пациента остается совсем мало. Для изменений в государственных клиниках нужны финансовые, административные и менеджерские ресурсы. Как правило, у клиник с пациенто-центрированным подходом все же нет проблем с дефицитом кадров, есть все необходимое оборудование и медикаменты, а также большая роль уделяется сервисной составляющей. Сюда входит и удобная запись к врачам, и вежливый персонал регистратуры или колл-центра.
— Стремятся ли врачи к изменениям в общении с пациентами?
— Пациенто–центричный подход стал своего рода трендом в современной медицине, поэтому врачи проходят различные тренинги по коммуникации и стремятся применять навыки в своей практической деятельности. Основные драйверы развития для врача — это уменьшение негативных последствий, таких как жалобы, иски, конфликты, а также профилактика эмоционального выгорания, улучшение результатов лечения и увеличение потока клиентов (особенно, в частной медицине).
— Возможен ли пациенто-центричный подход в организациях, существующих в авторитарной модели иерархии и подчинения?
— Возможен, конечно. Пациент-центричный подход означает, что мы делаем всё возможное, чтобы решить проблемы пациента со здоровьем, основываясь на его проблемах, запросах, и с учетом его желания и возможности участвовать в процессе принятия решений. Пациент-центричный подход может быть как на уровне системы здравоохранения, так и отдельного медицинского учреждения, отдельного подразделения или отдельного врача.
— Почему вы решили создать чат-бот «Как сказать»? Кто его пользователи? На какие вопросы можно получить ответы в этом чате?
— Когда я учился навыкам общения сам, нам давали большой объем непростой для усвоения информации. Я тогда подумал, что мне бы помог пошаговый план действий с короткими инструкциями. Позже, когда я стал проводить тренинги по медицинской коммуникации, я понял, что потребность в простых алгоритмах действий, на которые можно опереться в трудные моменты [сообщение плохих новостей, конфликтные ситуации, признание врачебной ошибки], есть у большинства специалистов. Несмотря на большое количество курсов по навыкам общения с пациентами, не у всех есть возможность их пройти по финансовым или организационным причинам. Конечно, чат-бот не заменит врачу образовательных курсов, но может стать подспорьем в обучении и помочь быстро сориентироваться в сложной ситуации, как в реальной практике, так и на образовательном тренинге.
Поскольку алгоритмы чат-бота достаточной универсальны, ими могут пользоваться все медицинские специалисты, которые взаимодействуют с пациентами. Бот дает алгоритмы общения на всех этапах медицинской консультации — это установление первоначального контакта, сбор информации о человеке, сообщение диагноза, плана лечения или плохих результатов. Обычным людям бот может помочь понять, какое общение с врачом считается эффективным и профессиональным.
Что еще почитать:
- Этот фонд создал в Петербурге школу онкологии и изменил подход в лечении рака. Вот как он благодаря вам выживает после ухода спонсоров.
Как улучшить сон, может ли бессонница приводить к набору веса и сколько нужно спать? Отвечает сомнолог.
