Обозреватель журнала Reason Рональд Бейли выступил с лекцией «Освобождение медицины» в рамках проекта InLiberty. Известный американский журналист посмотрел на работу врачей с другой стороны: как наука в разное время становилась обоснованием для антисемитизма и гомофобии, почему врачи ограничивают доступ человека к информации о собственном теле и какие альтернативы традиционным клиникам появляются сейчас.
Как медицина стала тем, чем она является сейчас, а врачи стали обладать большой социальной, экономической и политической властью — «Бумага» публикует фрагмент лекции, которая прошла в Петербурге и Москве.
На фото: Рональд Бейли
Как врачи добились авторитета в обществе
В XVIII веке на Западе человечество наконец изобрело научный метод и врачи стали применять его в повторении и верифицировании экспериментов. Так они впервые начали выяснять, как вообще устроен мир. До этого в медицине, если можно так сказать, существовали только погремушки, бусинки, медвежьи шкуры и каменные топоры. И если вы шли к целителю, то он мог вам причинить больше вреда, чем принести пользы. Так что положение дел стало улучшаться. Врачи стали зарабатывать авторитет, разрабатывать новые технологии и методы лечения.
В 1846 году человека впервые прооперировали под наркозом. Кстати, любопытно, что врачи использовали закись азота как наркотик. На одной из вечеринок кто-то из врачей, будучи под кайфом, подумал: а что если это сработает на моих пациентах? Используя этот экспериментальный метод, он выдернул ему зуб, а пациент этого даже не заметил. Так свершилась история. Но это было огромное достижение, потому что до этого людей приходилось привязывать к кушетке. Так благодаря врачам случился огромный прорыв.
Микробную теорию инфекций открыл Луи Пастер. Любопытно, что микроорганизмы были открыты двумя веками ранее голландским шлифовальщиком линз по имени Антони ван Левенгук, который также изобрел первый микроскоп. Он смотрел через микроскоп на воду из пруда, собственную кровь и обнаружил маленьких созданий, копошащихся в этих веществах. Впервые в истории человек вообще осознал этот факт. Он отправил результаты своих экспериментов в Королевское общество Великобритании, но там его подняли на смех.
Антони ван Левенгук
Четыре года спустя Левенгук все же был выбран в члены Королевского общества — эксперименты подтвердились. Но вот что удивительно: человечеству потребовалось, чтобы прошло еще 200 лет, прежде чем задаться вопросом, а что эти штуки делают, как они влияют на людей? И именно Луи Пастер объяснил это при помощи микробной теории болезней.
До Пастера люди думали, что они заболевают по тысяче разных причин. Например, потому что дышат плохим воздухом или потому, что ими владеют демоны, или потому, что их прокляла живущая по соседству ведьма. Пастер доказал, что множество инфекционных болезней — холера, коклюш, тиф и так далее — вызывают микроорганизмы. Это также был величайший прорыв. Врачи снова помогли людям понять, как устроен мир.
Затем Джозеф Листер изобрел антисептики, так принято считать. Вообще-то, его опередил акушер-гинеколог из Вены Игнац Земмельвайс в 1840-е годы. Он заметил, что в палатах, где работали врачи, от 10 до 35 процентов женщин умирали от так называемой родильной горячки. В той же самой больнице в палатах, где работали повитухи, смертность была в три раза ниже. Выяснилось, что повитухи чаще мыли руки.
Часто после вскрытий трупов или от больных людей врачи приходили сразу же к постелям матерей с младенцами на руках — и заражали их лихорадкой, от которой те и умирали
Земмельвайс не знал, как это работает (еще не была создана микробная теория инфекций), но стал говорить коллегам, что нужно мыть руки. Однако встречал сопротивление. Ему отвечали: мы же врачи, у нас же благородные устремления, мы не можем навредить нашим пациентам. Но они таки вредили: часто после вскрытий трупов или от больных людей приходили сразу же к постелям матерей с младенцами на руках — и заражали их лихорадкой, от которой те и умирали. Возмущение врачей было столь велико, что коллеги Земмельвайса поместили его в сумасшедший дом, где его до смерти забили охранники две недели спустя.
Джозеф Листер читал работы Пастера о микробной теории болезней и решил: возможно, микроорганизмы очень опасны. Он догадался побрызгать на хирургический надрез карболовой кислотой, чтобы уничтожить микробов, — и это кардинально улучшило результаты хирургических операций. Вообще говоря, если людям в XIX веке нужно было делать операцию, ампутацию или что-то в этом роде, половина из них умирала от инфекции. Так что антисептики — это огромный шаг вперед. Итак, вновь врачи помогли людям. Постепенно они зарабатывали все больше и больше общественного доверия.
В свете этих достижений врачи решили: мы профессионалы и знаем, как все сделать лучше. В итоге они создают собственную профессиональную организацию, если угодно, профсоюз врачей. Американская медицинская ассоциация была создана в 1847 году, чтобы отделиться от повитух, гомеопатов, хиропрактиков, производителей готовых лекарств, задать высокие стандарты и вытеснить таким образом всех остальных.
Съезд членов Американской медицинской ассоциации в 1889 году
Я расскажу о нескольких примерах того, как врачи получали и использовали свою власть над обществом. В США в начале XIX века аборты были легальны в каждом штате. Они не поощрялись обществом, но государство не играло никакой роли в решении, как поступить женщине. В газетах, например, существовала реклама средств для аборта — мятных таблеток. Мята в концентрированном виде может приводить к выкидышу. Впрочем, это очень опасно, сейчас у нас есть гораздо более безопасные таблетки.
В 1859 году недавно сформированная Американская медицинская ассоциация решила, что нужно криминализировать аборты в США. Сделано это было по ряду причин.
Одной из них было то, что новые профессиональные врачи давали клятву Гиппократа, где, среди прочего, было обязательство не делать аборты. Но есть и второй момент: США — это страна иммигрантов. В тот период США переживали массовый наплыв приезжих из Ирландии, которые были католиками. Люди вроде мистера Сторера, возглавляющего Ассоциацию, считали себя людьми протестантской культуры и боялись, что католики просто-напросто ассимилируют всех хороших протестантов. И они решили поощрить протестантских женщин рожать больше детей. То есть одной из задач АМА было приобретение контроля над телом женщины в политических целях, если угодно. Итак, они начали кампанию по объявлению абортов вне закона, и в 1900 году аборты были запрещены во всех штатах. Вдобавок любые виды контрацепции были незаконны в США, по сути, до 1940-х годов.
Откуда появилась власть выписывать лекарства
Почему врачи имеют право указывать вам, к каким лекарствам у вас есть доступ, а к каким нет? В США и, вероятно, в большей части остального мира в начале ХХ века можно было абсолютно легально принимать любые вещества. Может быть, это и не было хорошей идеей, но считалось абсолютно законным: государство не стало бы вам мешать.
Кокаин был впервые получен из листьев коки в 1859 году немецким химиком Альбертом Найманном, а героин — британским химиком Алдером Райтом в 1874 году. В 1895 году немецкая компания Bayern решила сделать на его основе анальгетик, который продавался без рецепта. Можно было просто прийти в аптеку и сказать: «Мне нужно немного героина», и вам его выдавали, никаких проблем с этим не было. Однако некоторые, имеющие власть, стали опасаться того, что люди становились от этого слишком неадекватными и работали не так хорошо, как могли бы. Тогда врачи изобрели идею зависимости, то есть употребление наркотиков стало не просто пороком.
Реклама таблеток на основе кокаина, помогающих от зубной боли
В 1914 году Конгресс США принимает Harrison Narcotics Act. Документ не ставил героин и кокаин вне закона, но в нем говорилось, что теперь получить их можно будет только у врача: если он решит, что они вам по каким-то причинам необходимы. Так впервые в истории врачи получили полномочия выписывать лекарства. Соответствующий сертификат выдавали только врачам, никакие другие практикующие медицину не могли его получить: ни хиропрактики, ни повитухи, никто. Так был дан первый залп в глобальной войне с наркотиками, которую мы ведем уже на протяжении почти столетия. В США и по всему миру все больше веществ попадают под контроль и такую форму запрета.
Таким образом, есть рекреационные наркотики, и государство не хочет, чтобы вы их принимали, а есть терапевтические наркотики, путь к которым охраняют врачи. Они хотят быть стражниками у этих врат, потому что это означает, что вам придется идти к ним и платить за право получить лекарства.
Что касается войны с наркотиками, стратегия запрета обернулась полным провалом. США потратили больше триллиона долларов с 1970 года на это, но у нас не стало меньше зависимых. Мы смогли разрушить несколько латиноамериканских стран: среди заключенных в тюрьмах выходцы из них составляют самый высокий процент, и большая часть сидит из-за войны с наркотиками. А начиналось все, если угодно, с власти врачей.
Почему американские законы начала XX века могли повлиять на возникновение Холокоста
Евгеника означает «хорошие, правильные гены». Идея была в том, что мы уже отлично понимаем, как люди наследуют различные признаки (хотя ученые в то время, на самом-то деле, не знали этого как следует), и можем, применив наши знания, создать расу очень одаренных людей. И один из способов, как это осуществить, — избавиться от нежелательных людей.
Гэрри Клей Шарп был американским врачом, главным терапевтом в исправительной колонии штата Индиана. И в 1902 году он был первым, кто стал применять стерилизацию заключенных против их воли на том основании, что у них, вероятнее всего, будут дети с нежелательными характеристиками. Он написал письмо в New York Medical Journal, в котором утверждал: «Нам нужно дать тем, кто стоит во главе государственных учреждений, полномочия стерилизовать любого, кто оказался за воротами учреждения, будь то богадельня, сумасшедший дом, лечебница для слабоумных, исправительная колония или тюрьма».
Даты принятия евгенических законов в США / Избражение: eugenicsarchive.org
В 1907 году Индиана стала первым штатом, в котором были приняты принудительные евгенические законы, которые как раз и говорили: да, доктора, которые управляют этими учреждениями, могут стерилизовать людей, если посчитают, что те с большой вероятностью передадут нежелательные характеристики. Ужасная страница американской истории. Примерно 30 штатов приняли такие законы, и около 60 тысяч американцев были стерилизованы в течение ХХ века — это преступление. Но ведь предполагалось, что это самая передовая медицина, которая поможет сделать население лучше и здоровее. Всегда следует опасаться тех, кто не считает благополучие личности критерием для принятия этических решений, а вместо этого относится к людям как к винтикам коллектива.
Здесь есть еще одна трагедия: американские евгенические законы обратили на себя внимание джентльмена по имени Адольф Гитлер. И нацисты в Германии приняли законы, явно созданные по той же модели. Между 1934 и 1935 годами 350 тысяч людей в Германии были стерилизованы по новым евгеническим законам. Конечно, у этого были последствия, в частности, Холокост.
Когда гомосексуальность перестали считать болезнью
Большая часть культур не принимает гомосексуальность, но очень немногие страны криминализировали ее до XIX века. Врачи сделали свой вклад: опять взяли «порок» и сказали, что это болезнь. И в данном случае над этим работали несколько ведущих врачей. Рихард фон Крафт-Эбинг в 1886 году написал книгу под названием Psychopathia Sexualis, в которой он описывал гомосексуальность как психическое расстройство, поддающееся излечению. В его защиту, однако, следует сказать, что он был против закона, принятого в Германии в 1871 году, который вводил уголовное наказание за гомосексуальность.
В 1952 году впервые был опубликован The Diagnostic and Statistical Manual (Руководство по диагностике и статистике психических расстройств), библия для психиатра. Если вашей болезни там нет, то у вас и нет болезни. Этот справочник определяет симптомы и параметры различных заболеваний. В нем гомосексуальность также описывалась как социопатическое расстройство личности, поддающееся лечению.
Всегда следует опасаться тех, кто не считает благополучие личности критерием для принятия этических решений
Ее автор Эдмунд Берглер утверждает, что знает, как можно излечить гомосексуальность. В 1968 году The Diagnostic and Statistical Manual свел гомосексуальность к сексуальной девиации, а в 1973 году Американская психиатрическая ассоциация проголосовала за то, чтобы исключить гомосексуальность из списка психических расстройств. К 1981 году Всемирная организация здравоохранения также убрала гомосексуальность из списка заболеваний.
Однако идея лечения болезни под контролем врачей имела всевозможные последствия, одним из которых был, например, знаменитый случай Алана Тьюринга. Он был компьютерным гением, расшифровавшим код «Энигма», в 50-е создал базовую архитектуру, которая используется в современных компьютерах. Но он был гомосексуалом, которого застигли во время полового акта и подвергли судебному преследованию. У него был выбор: либо садиться в тюрьму, либо принять лечение инъекциями эстрогена. Тьюринг выбрал эстроген, что погрузило его в депрессию, и в конечном итоге он совершил самоубийство.
Вялотекущая шизофрения не существует ни в одной другой системе, кроме советской медицины, и характеризуется такими симптомами, как пессимизм, сопротивление властям и недовольство
Как диагноз «вялотекущая шизофрения» стал способом борьбы с инакомыслием в СССР
В России, в советской системе, существовало злоупотребление психиатрией. Это происходило на протяжении десятилетий, но особенно популярным лечить политических диссидентов от психических болезней стало в 1970-е и 1980-е. По меньшей мере 15 тысяч диссидентов поместили в психиатрические больницы на основании того, что они якобы страдали от психического заболевания под названием «вялотекущая шизофрения». Вялотекущая шизофрения не существует ни в одной другой системе, кроме советской медицины, и характеризуется такими симптомами, как пессимизм, сопротивление властям и недовольство. «Бред реформаторства» тоже был точным признаком того, что вы страдаете от вялотекущей шизофрении.
Как в США ограничили доступ к информации о собственном геноме
Существует компания 23 And Me, которая занимается генетическими тестами в США. Прежде всего, они проводят скрининг генотипа: берут немного слюны, пропускают ее через различные анализаторы, смотрят на миллион различных генетических вариаций и сравнивают с другими. Геном, конечно, это нечто гораздо большее, но это первый предварительный способ его протестировать. Я написал несколько статей о результатах, которые получил из этих тестов.
Американская медицинская ассоциация в 2011 году написала письмо, в котором утверждала, что это должно быть запрещено и примерно миллион клиентов не должны иметь доступ к подобной информации. Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов, агентство, регулирующее рынок лекарств, в 2013 году направило 23 And Me письмо, в котором говорилось, что они должны прекратить работу. По сути, компания закрылась, теперь они делают только тесты на отцовство и тому подобное.
Эта патология может привести к формированию тромбов и инсультам. Мне такая информация кажется интересной, однако власти не считают, что я должен ею обладать
Но о какой информации идет речь? В компании проверяли наличие или отсутствие вариаций в моем геноме, которые могут обуславливать те или иные риски. Они обнаружили, что гены, которые они протестировали (а это не все мои гены, конечно, но те, которые они могут проверить), определяют двойной риск развития патологии под названием фибрилляция предсердий — это нарушение работы сердца. Насколько я знаю, у меня она еще не развилась, но чем старше становишься, тем большая вероятность все-таки это заполучить.
Эта патология может привести к формированию тромбов и инсультам. Мне такая информация кажется интересной, однако власти не считают, что я должен ею обладать.
Каким может быть альтернативное лечение
Существует несколько технологий для того, чтобы мы могли взять власть в свои руки. The Cognitive Computing and Medicine — это лучший доктор в доме, который будет здесь, в вашем смартфоне. Beacon Genome Sharing может помочь нам всем поучаствовать и обнаружить риск заболевания с возрастом. CRISPR Gene Editing — это, возможно, самая удивительная новая технология, которая появилась на свет. Открытие было сделано двумя женщинами-исследователями: Эмманюэль Шарпентье и Дженифер Дудна.
IBM разработала компьютерную систему под названием «Ватсон». Она была сделана, чтобы выиграть в викторине Jeopardy!, и обыграла лучших игроков на планете. Теперь та же самая технология используется, чтобы анализировать все медицинские сведения на свете. Разработчики заставляют машину прочитывать всю доступную информацию в медицинских журналах, вводят в нее неструктурированные данные, существующие в виде папок с заметками врачей. И эту информацию тоже начинают анализировать, чтобы выявить корреляции. Уже сейчас знаменитый онкологический центр в США, Центр имени М. Д. Андерсона в Хьюстоне, Техасе, использует «Ватсон» для диагностики и помощи в лечении. Предоставляют «Ватсону» результаты тестов и диагноз, «Ватсон» изучает все исследования, релевантные в конкретном случае рака, и затем разрабатывает и предлагает план лечения. Он также может анализировать вашу генетическую информацию, чтобы установить, какой именно ген неправильно работает в вашем случае заболевания раком, потому что разные опухоли устроены по-разному.
Есть некоммерческая группа под названием The Beacon Project. Они пытаются набрать как минимум миллион людей, которые бы поделились своей генетической информацией, чтобы любой исследователь мог на них взглянуть. Одна из проблем с генетикой в том, что многие болезни вроде сердечных заболеваний или рака обусловлены взаимодействием очень многих генов. Нет специфического гена, гена для этой болезни или для той болезни, всегда есть целая группа. Предоставление такой информации позволит предсказать все реакции генов в вашем теле, которые вызывают определенные типы болезней. Чтобы найти пути к излечению, вам нужно иметь больше информации, а не меньше. Общий доступ к генетической информации может нам в этом помочь.
Разработчики заставляют машину прочитывать всю доступную информацию в медицинских журналах, вводят в нее неструктурированные данные, существующие в виде папок с заметками врачей
Технология CRISPR, по сути, основывается на том, что, как оказывается, бактерия защищается от вирусной инфекции. Что происходит, когда вирус атакует бактерию? Он ломает ее ДНК, и из-за этого система говорит: сейчас мы это починим. И это как раз и помогает определить конкретную точку на гене. Можно «отремонтировать» каждое конкретное спаренное основание. Можно включить ген, выключить ген, усилить его работу, уменьшить его работу — и это с огромной точностью. Технология обладает практически неограниченными возможностями.
Теперь о телемедицине. Зачем мне идти к врачу, если я могу связаться с ним при помощи приложения Facetime. Постепенно такие технологии развиваются: в США и Великобритании появился сервис «Доктор по требованию», помогающий диагностировать простейшие вещи, с которыми люди часто приходят к врачу. Вероятно, они не угрожают жизни, но кто же знает, — так что в качестве меры предосторожности вы записываетесь на прием. Однако если врач может осмотреть вас по видео, а вы можете рассказать о симптомах по телефону, то он сможет решить, нужно ли вам идти на прием или просто следует выписать рецепт. Этот конкретный сервис сейчас стоит 40 долларов за 15-минутную консультацию. В таком случае власть оказывается в наших руках, а не в руках врачей.
Вот некоторые заболевания, которые могут помочь вылечить стволовые клетки: ревматоидный артрит, слепота, глухота, мышечная дистрофия. Они также могут заместить мертвые клетки поджелудочной железы, например, вследствие диабета
Стволовые клетки уже 20 лет как известны, но все еще не были использованы в лечении, по крайней мере, в легальном. Это возможный путь для создания клеток омоложения и восстановления поврежденных тканей. Есть два способа получить их, один из них — из эмбриона. По сути, надо взять одну из моих клеток кожи, поместить в яйцеклетку, в которой нет ядра, запустить процесс в чашке Петри. И когда она превратится в 100 клеток, взять несколько и начать выращивать из них ткани, которые мне могут понадобиться. Еще интереснее то, что называется «плюрипотентные стволовые клетки». Можно взять ту же стволовую клетку, но ее не нужно помещать в яйцеклетку. Благодаря исследованиям эмбриона ученые теперь знают, что нужны четыре вещества для того, чтобы клетка кожи превратилась снова в стволовую. И затем можно вновь начать превращать омоложенные стволовые клетки в разные ткани. Здесь есть некоторый прогресс, но он медленнее, чем мог бы быть. Некоторые клетки выходят из-под контроля, они становятся раковыми, нужно быть очень внимательным. Но постепенно ученые все лучше идентифицируют, какие клетки контролируемые, а какие — нет. Вот некоторые заболевания, которые могут помочь вылечить стволовые клетки: ревматоидный артрит, слепота, глухота, мышечная дистрофия. Они также могут заместить мертвые клетки поджелудочной железы, например, вследствие диабета.
В конце я бы хотел сказать: думаю, что мы радикально изменим всю картину. Думаю, что через 10 лет люди заметят очень большой сдвиг в том, как практикуется медицина. Это не означает, что автоматически произойдет революция, но врачи станут скорее гидами, советниками, чем распорядителями нашего здоровья. Мы будем говорить им, что делать, а не они нам.
